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Chirurgie - Arthrose de hanche et prothèse

1) Qu’est ce que l’arthrose ?

L’arthrose de hanche (ou coxarthrose) est une pathologie responsable de l’usure du cartilage de l’articulation de la hanche. L’usure progressive aboutit à la disparition du cartilage. Avec la disparition du cartilage, l’os situé en dessous à la fois sur la tête du fémur et sur le cotyle se retrouve à nu. Il devient, rugueux, créant des frottements anormaux et des douleurs.

2) Quelles sont les causes de l’arthrose de hanche ?

La cause principale est l’arthrose primitive, c’est-à-dire sans étiologie connue.

Il existe également des coxarthroses secondaires, par malformation de hanche (dysplasie), par fracture du col du fémur ou par ostéonécrose de la tête fémorale.

3) Qui est concerné par l’arthrose de hanche ?

L’arthrose de hanche primitive, qui est la plus fréquente, touche l’adulte à partir de 60 ans.

L’arthrose secondaire peut toucher un sujet plus jeune, parfois à partir de 40 ans (dysplasie).

4) Comment se manifeste une arthrose de hanche ?

Le patient se plaint de douleurs de hanche. Il s’agit d’une douleur située dans le pli de l’aine et parfois sur le côté de la hanche. Cette douleur descend souvent dans le genou .La gène douloureuse survient principalement à la marche mais aussi parfois la nuit. Cette gêne douloureuse évolue de façon lente sur plusieurs années.

Il s’y associe progressivement un enraidissement de l’articulation de la hanche rendant les mouvements difficiles, par exemple pour mettre les chaussettes ou les chaussures.

Le périmètre de marche se raccourcit, rendant compte de difficultés pour les habitudes de la vie de tous les jours.

5) Comment faire le diagnostic d’une arthrose de hanche ?

Il est basé sur l’histoire clinique, souvent bien racontée par le patient : des douleurs évoluant depuis quelques années, une diminution progressive de la capacité à marcher et des difficultés pour se mobiliser. L’examen clinique de la hanche réalisé par votre chirurgien évoquera l’origine coxo-fémorale de la douleur.

L’examen paraclinique primordial pour faire le diagnostic est la radiographie standard, que vous prescrira votre médecin traitant. Elle révèlera un pincement articulaire avec disparition du cartilage.

Dans les formes atypiques d’autres examens pourront être demandés comme la scintigraphie osseuse ou l’IRM.

6) Prise en charge de la coxarthrose.

Dès que le diagnostic est confirmé, votre médecin se posera la question du traitement de la coxarthrose, soit médical soit chirurgical.

A - LE TRAITEMENT MEDICAL

IL doit toujours être débuté en première intention et comporte la prise de médicaments anti inflammatoires et antalgiques.

Il convient d’y associer des médicaments chondro protecteurs qui ralentissent l’évolution de l’arthrose.

Le maintien de l’activité et notamment de la marche est conseillée pour entretenir la mobilité articulaire et la qualité des muscles autour de l’articulation de la hanche.

Le traitement par injection d’acide hyaluronique dans votre hanche peut être proposé dans les coxarthroses modérées, en association au traitement médical contre la douleur.

En complément, les règles hygiéno-diététiques sont indispensables comportant une perte de poids en cas de surcharge pondérale et une alimentation équilibrée.

L’absence de soulagement par ce traitement médical indiquera de consulter un chirurgien orthopédiste spécialiste de la hanche pour discuter une solution chirurgicale.

B - LE TRAITEMENT CHIRURGICAL

Si le traitement médical ne permet pas d’améliorer la fonction de la hanche, de diminuer les douleurs, d’améliorer la mobilité, il convient de discuter une intervention chirurgicale.

Une consultation chez un Chirurgien spécialisé en Chirurgie de la hanche est nécessaire.

Votre chirurgien peut être amené à vous proposer plusieurs types d’intervention :

  • Soit une OSTEOTOMIE, utilisée essentiellement en cas de mal formation de hanche. Cette intervention est devenue rare depuis l’avènement des prothèses
  • Le plus souvent une prothèse totale de hanche dont l’objectif sera de remplacer la hanche malade et de restaurer une articulation indolore et mobile compatible avec la reprise de toutes vos activités.

Les prothèses

La prothèse de hanche consiste à remplacer les surfaces articulaires usées (tête du fémur et cotyle) en mettant en place des implants artificiels mécaniques qui remplacent l’articulation défectueuse :

C’est l’arthroplastie totale de HANCHE.

Ces implants articulaires permettent de restaurer les mouvements naturels de la hanche dans les trois plans de l’espace.

1) Qui est concerné par la prothèse totale de hanche ?

IL s’agit le plus souvent d’un patient autour de 60 ans présentant une coxarthrose primitive. Régulièrement le patient est plus âgé et se présente avec une hanche usée à un âge plus avancé de la vie, même après 80 ans.

Dans d’autres cas, il s’agit d’une coxarthrose du sujet jeune avant 40 ou 50 ans, d’origine secondaire.

2) Y a-t-il des inconvénients à opérer trop tôt ou trop tard ?

La durée de vie moyenne d’une prothèse totale de hanche est de 15 ans, parfois un peu moins chez les sujets jeunes et très actifs mais régulièrement un peu plus chez les sujets moins actifs. Il convient donc d’éviter, si la fonction de la hanche le permet, de mettre en place une prothèse totale de hanche chez un patient avant 50 ans.

Le retard à la mise en place de la prothèse peut aussi être néfaste pour le résultat de l’opération. En effet, un âge trop avancé, ou une destruction articulaire trop sévère sont des éléments de résultats fonctionnels moins bons. il convient donc de ne pas attendre un âge trop avancé pour éviter les risques liés à l’intervention surtout en cas de fonction cardio vasculaire altérée ou encore d’insuffisance des muscles de la hanche.

3) Qu’est ce qu’une prothèse totale de hanche ?

La prothèse totale de hanche est composée d’implants articulaires, comportant 4 parties, deux sur le fémur et deux sur le cotyle.

Sur le fémur, la pièce fémorale est un pivot en acier, le plus souvent en titane ou en chrome cobalt. Sur ce pivot est emboitée une tête, ronde dont les matériaux sont variables, le plus souvent en métal ou en céramique.

Sur le bassin deux pièces sont implantées, tout d’abord une cupule métallique correspondant à une hémisphère épousant la surface du cotyle à l’intérieur de laquelle vient se placer un insert soit en plastique (poly éthylène) soit en céramique soit en métal.

Lorsque les implants sont en place, le chirurgien réduit la tête située sur le pivot dans l’insert situé dans le cotyle. Cette rotule mécanique permet de restaurer des mouvements de la hanche dans les trois plans de l’espace.

De multiples tailles d’implants sont disponibles permettant de s’adapter à la taille et à la qualité de votre os, obtenant ainsi une reconstruction anatomique de votre hanche.

Prothèse totale de hanche

La fixation des implants du fémur et dans le cotyle peut être assurée soit par impaction des pièces prothétiques dans l’os, soit avec du ciment. C’est votre chirurgien qui décidera de la meilleure technique à utiliser en fonction de la forme et de la qualité de votre os, et de votre âge.

Lorsque les pièces ne sont pas cimentées elles sont dans ce cas recouvertes d’une surface ostéo conductrice comme l’hydroxyapatite ou le titane.

4) Qui prend la décision de l’intervention chirurgicale ?

La décision opératoire sera prise par le patient. C’est votre chirurgien qui vous conseillera sur le meilleur moment pour effectuer l’intervention, en fonction de votre gêne fonctionnelle, de votre souhait de récupérer une hanche mobile, indolore et de vos besoins d’autonomie. Il vous expliquera les tenants et les aboutissants de l’intervention.

5) Les précautions pré opératoires.

Vous bénéficierez par votre chirurgien d’une information précise et complète sur les risques de l’intervention.

Le risque majeur de cette intervention prothétique est représenté par l’infection prothétique.

Un bilan complet sera nécessaire avant l’intervention afin d’éliminer tout problème d’infection cutanée, urinaire ou dentaire.

6) L’intervention Chirurgicale

L’intervention dure une heure à une heure 15.

Vous bénéficierez d’une anesthésie générale ou d’une anesthésie partielle (rachi anesthésie).

L’abord cutané de la hanche peut se faire le plus souvent par voie postérieure mais aussi par voie antérieure. La pratique des petites voies d’abord (technique MIS) est maintenant habituelle.

Pendant l’intervention, des techniques d’économie sanguine sont utilisées permettant de vous réinjecter le sang perdu lors de la mise en place de la prothèse (auto selfcever).

Apres la mise en place de la prothèse, les plans musculaires et cutanés sont refermés soigneusement sur un drainage, retiré au 3 ème jour.

Vous bénéficiez ensuite d’une surveillance en salle de réveil pendant 3 heures avant de retourner en chambre.

7) Quelle est la durée de l’hospitalisation.

L’entrée à la clinique se déroule la veille de l’opération, dans l’après-midi permettant de vérifier la surface cutanée et vous expliquer les modalités de l’intervention.

Vous serez hospitalisée 6 à 8 jours.

8) Un centre de rééducation est t il nécessaire ?

Le plus souvent, vous pourrez rentrer à domicile après l’intervention. Les patients vivant seuls ou présentant un état de santé fragile avec atteinte des autres articulations ou atteintes des fonctions cardio respiratoires pourront bénéficier d’une prise en charge en centre de rééducation pour quelques semaines.

9) Quels sont les soins post opératoires ?

Vous bénéficierez d’une prise en charge thérapeutique quotidienne à la clinique.

Le lever est possible dès le lendemain de l’intervention avec mise au fauteuil.

Une kinésithérapie quotidienne vous aidera pour le premier lever, les premiers pas et l’apprentissage des consignes de sécurité.

La remise en charge avec appui sous couvert d’un déambulateur débutera à l’ablation des drains au troisième jour. La déambulation pourra ensuite s’effectuer chaque jour avec utilisation des cannes anglaises pour remplacer le déambulateur au bout de quelques jours.

Parfois votre état de santé nécessitera une transfusion de globules rouges liée à un taux d’hémoglobine insuffisant pouvant limiter votre récupération dans les mois qui suivent l’intervention. Cependant, l’utilisation d’une auto transfusion en récupérant votre sang pendant l’intervention ou de traitements adjuvants limitera ce risque de transfusion.

10) Les suites de l’intervention.

L’hospitalisation dure moins d’une semaine avec un retour à domicile ou en centre de rééducation.

Lors du retour à domicile, une infirmière et un kinésithérapeute vous aideront dans votre convalescence.

Dès le jour de l’intervention, vous bénéficierez d’un traitement médical pour éviter la phlébite sous la forme d’injection d’anti coagulants et du port de bas de contention pour une durée de 35 jours.

Le kinésithérapeute, à domicile, aidera à la récupération des amplitudes articulaires, d’une bonne qualité musculaire du membre inférieur et progressivement d’une marche automatique et d’une hanche progressivement oubliée.

L’abandon des cannes se fera à partir de la troisième semaine notamment du fait de l’utilisation des techniques mini invasives (MIS).

La conduite automobile sera interdite les 6 semaines suivant l’intervention, que vous soyez passager ou conducteur.

La récupération d’une hanche oubliée, mobile, automatique demandera 6 mois à dater de l’opération.

11) Les complications

Il existe un faible risque de complications

Pour prévenir les complications, des procédures chirurgicales strictes seront utilisées avant, pendant et après l’intervention.

Des consignes écrites, et les conseils donnés par votre chirurgien vous aideront à reconnaître et éviter les complications.

Après l’intervention, les complications les plus précoces sont représentées par un hématome ou une phlébite ou encore une infection, complication grave mais rare.

Plus à distance, la prothèse peut se luxer, correspondant à un déboitement de la tête fémorale de la cupule. Ces luxations surviennent le plus souvent lors de l’usure de la prothèse ou lors d’un faux mouvement n’ayant pas respecté les consignes de sécurité.

A distance de l’intervention, l’usure du couple de frottement peut générer soit un descellement des implants prothétiques soit un grignotage de l’os autour des implants (ostéolyse).

Ces complications nécessitent souvent une réintervention avec changement de prothèse.

Enfin, il persiste parfois quelques douleurs résiduelles, sans explication mécanique, d’intensité minime, compatibles avec une fonction satisfaisante de la hanche.

L’inégalité de longueur après la mise en place d’une arthroplastie totale de hanche est possible, non pas liée à une malposition de la prothèse mais souvent secondaire à la recherche de la stabilité de la prothèse lors de l’intervention , et aussi parfois fonction des conditions morphologiques de la hanche. Cette inégalité de longueur est rare, elle est prévenue en per opératoire par la prise de mesures. Cette inégalité de longueur n’est pas toujours mal supportée. Elle se compense spontanément le plus souvent dans les mois qui suivent l’intervention, parfois en utilisant une petite talonnette du côté opposé. Cette inégalité de longueur dépasse exceptionnellement 10 à 15 millimètres.

Vous bénéficierez d’un suivi régulier par votre chirurgien pendant toute la durée de vie de votre prothèse. Votre chirurgien vous proposera des rendez-vous réguliers, six semaines après l’intervention puis à un an, 5 ans ,10 ans et 15 ans. Ce suivi permettra de s’assurer et de vérifier la fonction confortable de votre hanche et de prévenir les complications.

Votre Chirurgien est à votre écoute. N’hésitez pas à le questionner pour toute information que vous souhaiteriez éclaircir.

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